פסיכותרפיה - הערות לתקנות הפטור

הערות לטיוטת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פטורים ושיעורים מופחתים של תשלומי השתתפות עצמית), התשפ"ד – 2024

1. הטלתה של ההשתתפות העצמית בגין ייעוץ וטיפול פסיכולוגי מוצעת בטיוטת צו ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון התוספת השנייה לחוק) (השתתפות עצמית עבור ייעוץ וטיפול פסיכותרפי), התשפ"ד – 2024 (להלן: "הצו"), וזאת על דרך כלילתו של חיוב כאמור בחלק השני לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: "החוק"), ומכוח הסמכות על פי סעיף (8ד) לחוק.

לא ברורה ההפרדה בין החיוב בתשלום השתתפות עצמית כמוצע בטיוטת הצו, לבין הפטור המוצע על פי טיוטת תקנות אלה (להלן: "התקנות"), בתוקף הסמכות לפי סעיף (14ח) לחוק. מדובר בהסדר כולל, שלכאורה ראוי שיעוגן, על כל חלקיו, בחלק השני לתוספת השנייה לחוק.

2. בשל ההפרדה שבין הטלתה של השתתפות עצמית על פי טיוטת הצו, לבין הפטור המוצע על פי טיוטת התקנות, מובאות הערותינו לטיוטות הנ"ל בנפרד, אך יש לקרוא אותן כמכלול אחד. ההערות במסמך זה תתמקדנה בצורך בהחלתו של פטור מתשלום השתתפות עצמית בגין שירותי פסיכותרפיה על מקבלי קצבת נכות כללית, וכן על אנשים עם תחלואה קשה בבריאות הנפש (להלן: תנ"ק), ככל שאינם נמנים על מקבלי קצבת נכות כללית.

   
   

3. דברי ההסבר לתקנות מעידים על תכליתן: "יש ציבור של מטופלים שמפאת מצבם הכלכלי – תשלום ההשתתפות העצמית עלול ליצור עבורם חסם לכניסה לטיפול ושימוש-חסר." מדובר בחשש כבד וממשי. מממצאי סקר מכון ברוקדייל על מערכת הבריאות בישראל עולה, כי כ-20% מהחמישון התחתון באוכלוסייה מוותר על שירות רפואי בגלל התשלום הנדרש.

נעלה מספק כי מקבלי קצבת נכות כללית, שהינה קצבת קיום המשולמת בגין פגיעה בכושר העבודה, נמנים על המטופלים שיש חשש שתשלום השתתפות עצמית יקים חסם לכניסתם לטיפול / שימוש חסר.

4. יש ללמוד מפטורים והנחות שונים הניתנים למקבלי קצבת נכות כללית, וחובה לכללם גם בכלל הזכאים לפטור מהשתתפות עצמית עבור ייעוץ וטיפול פסיכותרפי. בכלל זה נצביע על אלה:

5. 
   

• קופת חולים המבקשת לקבוע תשלומים שיחולו על החברים בקופת חולים עבור הסל שבתוספת ובצו, השונים מהתשלומים שבתוספת ובצו, וכן תשלומים עבור שירותים נוספים הניתנים על ידה, חייבת לכלול בכל הצעה כאמור פטורים/הנחות למבוטח והתלויים בו שמשתלמת בעדם גמלה לפי פרק ט לחוק הביטוח הלאומי (קצבת נכות כללית) (סעיף (8א)(1)(ג)(4) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי).

• בתוקף הוראת החוק הנ"ל מקבלי קצבת נכות כללית פטורים, בדין, בכל קופות החולים, מתשלום כלשהו בגין ביקור אצל רופא מומחה, במרפאות חוץ ובמכונים (הרפואה הראשונית ממילא אינה טעונה תשלום השתתפות עצמית). בקופת חולים מכבי, בתוקף הוראות החוק הנ"ל על מקבלי קצבת נכות כללית מלאה חלה מחצית התקרה הנוהגת ביחס למבוטחים אחרים בכל הנוגע להשתתפות עצמית ברכישת תרופות לחולים במחלה כרונית.

• בטיוטת התקנות עצמן מוצע לקבוע פטור למבוטח שמשתלמת לו קצבת אזרח ותיק בתוספת "גמלה נוספת לנכה." הגמלה הנוספת לנכה נועדה להבטיח תשלום סכום השווה לקצבת הנכות הכללית (שהזכאות לה מתקיימת עד גיל פרישה), גם לאחר גיל הפרישה. כשם שהפטור נדרש למתקיים מסכום קצבת הנכות הכללית לאחר גיל הפרישה, הוא חיוני להבטחת אפשרות קבלתם של שירותי הבריאות גם קודם לאותו מועד.

• מקבלי קצבת נכות כללית פטורים מתשלום דמי ביטוח לאומי.

• מקבלי קצבת נכות כללית מחויבים בדמי בריאות בסכום מינימלי הקבוע בחוק.

5. חיוניותו של הפטור מהשתתפות עצמית נכונה ביתר שאת ביחס למקבלי קצבת נכות כללית בגין סעיף לקות עיקרי נפשי, וביחס לאנשים עם תנ"ק, קרי: החולים בתחלואה נפשית כרונית משמעותית המלווה בפגיעה תפקודית מתמשכת (וזאת בין שהם מקבלים בפועל קצבת נכות כללית ובין אם לאו).

   
   

• שירותי ייעוץ וטיפול פסיכותרפי הם חלק בלתי נפרד משירותי בריאות הנפש המהווים מכלול של שירותים ביו–פסיכו–סוציאליים (תרופות, טיפול פסיכותרפי ושירותי שיקום).

• אנשים הסובלים מתנ"ק לרוב יזדקקו לשירותי בריאות הנפש באופן שוטף על מנת לייצב את מצבם ולחזור למסלול של החלמה.

• על אף ההתקדמות ביכולת הטיפול הנפשי באנשים עם תנ"ק, שיעור התמותה בקרב מתמודדים עם תנ"ק גבוה בממוצע פי 2 עד 4 מאשר זה של האוכלוסייה הכללית. כך למשל חולים עם סכיזופרניה מאבדים בממוצע כ-15 שנות חיים פוטנציאליות, ותוחלת החיים שלהם אינה משתנה זאת מול העלייה העקבית בתוחלת החיים של האוכלוסייה הכללית. כל אלה מצביעים על אפליה ועל הפרת זכותם של אנשים עם תנ"ק ליהנות משירותי הבריאות הטובים ביותר הקיימים.

• לא רק שחולי התנ"ק סובלים מתחלואה נלווית (תחלואה גופנית) בשיעורים גבוהים, הם נעזרים פחות בשירותי רפואה ביחס לאוכלוסייה הכללית.

1 האמור בסעיף זה להלן מעוגן בדו"חות הבאים:המלצות הוועדה לשיפור הבריאות הגופנית של אנשים עם תחלואה נפשית קשה," בראשות פרופ' אמיר קריבוי, שהוגשו למנכ"ל משרד הבריאות ביולי 22; דו"ח מסכם: תת הוועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש בראשות פרופ' עידו לוריא שהוגש למנכ"ל משרד הבריאות ביולי 2019.

• חלק נכבד מהאנשים עם תנ"ק מאופיין גם בקושי בהיענות והצמדות לטיפול הנפשי. בשים לב לכך ולחסמי נגישות משמעותיים של שירותי בריאות הנפש מתקיימת פגיעה קשה ברצף הטיפולי הנפשי.

• מבין שלל החסמים הניצבים בפני אנשים עם תנ"ק לקבלתם של שירותים בריאות טובים מצוי הקושי הכלכלי למימון עלויות בריאות עקב הכנסה נמוכה.

סוף דבר, מבין שלל החסמים הניצבים בפני אנשים עם תנ"ק לקבלתם של שירותי בריאות טובים (גופניים ונפשיים), מצוי גם הקושי הכלכלי למימון עלויות בריאות עקב הכנסה נמוכה. בשל מצבם הבריאותי (הנפשי והגופני) וצריכה בחסר של שירותי בריאות (נפשיים וגופניים), לא יעלה על הדעת להקים בפני אנשים עם תנ"ק מכשול נוסף לקבלתם של שירותי פסיכותרפיה, שהינם נדבך מרכזי בשירותי הטיפול הנפשי.

6. קיים קשר גורדי בין אנשים עם תנ"ק לבין מצב סוציו–אקונומי נמוך.

• הפגיעה בכושר העבודה של אנשים עם תנ"ק מהווה חלק בלתי נפרד מהגדרת הלקות בגינה מוענקים אחוזי הנכות הרפואית.

• שיעור המועסקים מתוך כלל מקבלי קצבת נכות כללית עומד על כ-21.4%, והשכר הממוצע מעבודה של מקבלי נכות כללית 2,990 ₪.

לבעלי נכות נפשית קשיי תפקוד בשוק העבודה שהם גבוהים בהשוואה לסובלים מליקויים עיקריים אחרים: (1) הם מחליפים בממוצע הכי הרבה מקומות עבודה (2) הרצף התעסוקתי שלהם הוא הנמוך ביותר בהשוואה בין הליקויים. גם השכר מעבודה של מקבלי קצבת נכות כללית לפי ליקוי נפשי עיקרי, ולו של המיעוט שהצליח להשתלב בשוק העבודה, נמוך מהשכר הממוצע מעבודה של מקבלי קצבת נכות כללית (שהוא לכשעצמו עומד על כשליש מהשכר הממוצע במשק).

7. בהמשך לאמור בדברי ההסבר ביחס למשבר שירותי בריאות הנפש יאמר:

הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש באה לעולם על רקע ההפליה ופגיעה ארוכת השנים שבהפרדה בין בריאות הגוף ובריאות הנפש, והזנחתם של שירותי בריאות הנפש כתוצאה מכך. חרף ההכרה בכל אלה נדרשו שני עשורים ממועד חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועד להעברת האחריות לטיפולי בריאות הנפש לקופות החולים. בתקופת מעבר זאת סבלו שירותי בריאות הנפש, שהיו חסרים ומוזנחים מראש, מקיפאון.

שירותי בריאות הנפש, בטרם הרפורמה, ניתנו בעיקרם לאנשים עם תנ"ק, והרפורמה בבריאות הנפש נועדה לשפר את השירותים בתחום שהיו בבחינת חצר אחורית של תחום הבריאות.

בפועל, כמתואר בדברי ההסבר, הפחתת הסטיגמה, הביקוש ההולך וגדל ואירועים של חוסר יציבות הגדילו את הביקושים לשירותי בריאות הנפש, בעיקר של אוכלוסיות חדשות. מול ביקוש הולך וגובר זה נוצר עומס גדול על המערכת הציבורית, אשר כלשון דברי ההסבר לא הייתה ועדיין איננה ערוכה לתת מענה להיקף כה גדול של מטופלים וצרכים.

בהעדרו של גידול מתאים של המערכת, מי ששילם את מחיר הרפורמה היה במידה רבה ציבור צרכני השירות ערב הרפורמה, אשר חל פיחות בשירותים הניתנים להם, שהיו טעוני שיפור גם קודם לכן. תחת שהחסר בשירותי בריאות הנפש יקבל מענה בדרך הראויה, מתוך מקורות המימון של סל הבריאות, תקציבי מדינה ועיקרי מדיניות אחרים ונוספים, חלק גדול מהנטל שהיה כרוך בביצוע הרפורמה הוטל דה־פקטו על קבוצת חולים הסובלת ממחלות נפשיות כרוניות, קשות, המתפרצות בתחילת החיים והפוגעות פגיעה קשה באיכותם ובמשכם. ההימנעות מקביעתו של פטור מההשתתפות העצמית המוצעת למקבלי קצבת נכות כללית ואנשים עם תנ"ק, הינה אקורד נוסף בתהליך מעוות זה.

8. מסלול המטפל העצמאי אינו שונה, מבחינת תכליתו והקשרו הקליני, מטיפול פסיכולוגי בקופה. כעניין מעשי הוא מהווה לעיתים את המוצא האפשרי היחידי לקבלתו של תור ולקיצור משכי המתנה בלתי סבירים המשולים להעדר טיפול. במציאות זאת אין מקום להחרגתו של הטיפול על ידי מטפל עצמאי מהטיפולים עליהם יחולו הפטורים על פי התקנות.

   
   

מכל הנימוקים הנזכרים יש לכלול בתקנות פטור מהשתתפות עצמית בגין טיפולים פסיכותרפיים מכל סוג, למקבלי קצבת נכות כללית, וכן לאנשים עם תחלואה נפשית קשה, ככל שאינם נמנים על מקבלי קצבת נכות כללית.

פסיכותרפיה - הערות לתקנות הפטור (1).pdf

הורידו את PDF • 235KB