לדיון והתייחסות בתוכנית רה הארגון של מערך השיקום - הצעת עמותת עוצמה
- 16 בפבר׳
- זמן קריאה 6 דקות
חוק שיקום נכי נפש בקהילה תש”ס-2000, שעמותת עוצמה סייעה בניסוחו ודחפה לחקיקתו, הינו חוק פורץ דרך בקנה מידה בינלאומי שחולל שינוי של ממש בשירותי השיקום.
עם זאת, במהלך השנים חלה שחיקה ונוצרו פערים הולכים וגדלים בין הצרכים של מתמודדי הנפש והיצע השיקום, על רקע שינויים חברתיים, מגוון גדול של תחלואה ברמות שונות ועליה ניכרת במספר הלקוחות הנזקקים לשירות, בשל הצמיחה באוכלוסיה וזינוק גדול בתחלואת הנפש בעקבות הקורונה, ה - 7 באוקטובר והמלחמה.
בפועל, אנו עדים להידרדרות במערך השיקום: נסיגה במעמד הצוות המנהל במשרד הבריאות, אי הפניית תקציבים לתחום - על אף הגדלה משמעותית בתקציב בריאות הנפש, מחסור ואיכות ירודה במעני שיקום, סירבול וחסמים בהגשת ובמימוש סל שיקום ועוד.
כל זאת, כאשר היום ברור לכל הקשר הגורדי בין הצלחת טיפול לשיקום מוצלח, כמו גם העובדה שבשיקולי עלות-תועלת, השקעה בשיקום תביא לצמצום עלויות טיפול ומניעת “דלת מסתובבת” באשפוז.
שיקום יעיל גם מפחית עומס על המשפחות שבמצב הקיים נשחקות וקורסות עם השלכות גופניות, חברתיות, נפשיות וכלכליות.
ראשית, נדרשת הגדרה מחדש של מושג השיקום תוך תאום ציפיות.
אנו שוללים מכל וכל את ההנחה שכל מתמודד נפש יכול, לאחר פרק זמן של שיקום וטיפול, לצאת לחיים עצמאיים לחלוטין ולהשתלב בשוק החופשי.
הנחה זו אינה מתכתבת עם המציאות של רבים מחולי הSMI .
לכן, נדרשת התאמה של מערכי השיקום לרמות ולסוגים השונים של התחלואה שכלולה תחת כותרת בריאות הנפש.
מחד, לפתח מסלולים המאפשרים ומעודדים השתלבות מלאה בעולם ה”נורמטיבי” למי שיכול להגיע לכך.
מאידך, לקיים מערך תומך אך עדכני עבור החולים הקשים שנזקקים לתמיכה והגנה לכל אורך חייהם, והשיקום במקרה שלהם הוא עצם מניעת אשפוזים חוזרים, תוך חיים מוגנים בקהילה, לאורך כל חייהם.
שינויים נדרשים:
שינוי מהותי במעמד השיקום במשרד הבריאות: מעמד כאגף נפרד עם תקצוב ייעודי ומוגדל שמותאם להיקף הגדל של צרכני השירות והעלויות הגדלות במשק עבור שכר עבודה, דיור, מזון וציוד.
הרחבה ושדרוג מקצועי של מטה השיקום: ניהול והפעלת מערך גדול עם תקציב עתק אשר מבוסס על ספקי חוץ, מחייב כי בצד ידע מקצועי בתחום השיקום, יצוותו לדיון אנשי מקצוע בעלי הכשרה בניהול, כלכלה ומשפטים, ואין די באיוש המערך באנשים שבאים מתחום הטיפול.
הגדלת צוותי סל השיקום במחוזות בהתאם לכמות המתמודדים הזכאים והמבקשים את השיקום.
זאת כדי ליישם חובת המעקב והפיקוח על מימוש סלי-שיקום, כמעוגן בחוק: מעקב חצי שנתי, פיקוח בשטח, הקפדה על רצף השיקום (בתי-חולים, מרפאות ומסגרות שיקום).
הנגשת סל שיקום: פישוט תהליך מילוי הבקשה (כגון: צמצום השאלון, ויתור על מכתב נוסף של הפסיכיאטר) ובניית מנגנון ליווי לממלא הטופס (כמו יד מכוונת של הביטוח הלאומי).
הטלת חובה על בתי החולים וקופות החולים למנות אחראי סל שיקום, שמתפקידו להציע למתמודד את סל השיקום וללוותו בתהליך מילוי והגשת הפניה לסל שיקום.
יש גם לעגן נוהל המגדיר את האחריות, הסמכות והחובות של מנהל סל שיקום אזורי.
ההמתנה הממושכת, אי-ודאות ומחסור במענים פוגעים מאוד באמון של המתמודד ובמוטיבציה שלו ומסכנת אותו בהידרדרות בריאותו הנפשית.
במקביל ניזוקה המשפחה, אשר נאלצת בפועל לטפל ולמצוא פתרונות ביניים עבור המתמודד, תוך שיבוש יכולת השתכרות, נזק לבני משפחה אחרים ולעתים אף סכנה פיזית בהתמודדות עם מתמודד סוער ללא מסגרת.
יצירת תפקיד מנהל טיפול (case manager) אשר יפעל לתאום, הסדרה ומעקב בכלל הנושאים המשמעותיים לשיקום, ובהם: מימוש החלטות ועדת הסל, הסדרת הטיפול המרפאתי ומימוש הזכויות בגין הנכות. מעקב אחר הגעה למפגשים ועוד.
קביעת נוהל מוסדר בנושא האחריות והסמכויות: ההגדרות הקיימות כיום בחוק באשר לאחריות סל שיקום ומנגנוני הפיקוח כוללניות ביותר.
ב -2002 גובשה הצעה במסגרת ועדת חוק ונהלים של המועצה לשיקום נכי נפש, אך כד כה לא גובש נוהל מתוקן ומחייב כפי שנדרש.
שדרוג מדריכי השיקום: שכר ותנאים הולמים, הכשרה הולמת, עידוד התמדה ומערך פיקוח: המדריכים הינם אבן הראשה של השיקום, הן מספרית והן תפקודית.
יש להם חשיבות מרכזית בתהליך ההחלמה והשתלבות בקהילה.
בפועל, רמתם וכישוריהם של רבים מהם אינה משביעת רצון, התחלופה גבוהה מאד, תוך פגיעה ברצף הטיפול ונזק ליחסי האמון של המתמודד עם מערכת השיקום.
לעתים קרובות זו עבודה סטודנטיאלית או למטרות צבירת נסיון, ללא מחוייבות ובגרות נפשית שנדרשים בעבודה זו.
הסיבה למצב זה הוא אי הסדרת מעמדם, שכר ירוד, העדר הכשרה מקדימה ומלווה.
נדרש שינוי מהותי במדיניות, הכולל שיפור השכר ותנאי ההעסקה, הטלת חובה על המעסיקים לדאוג להכשרה ותחזוקה. במענק התמדה ותגמול חיובי לאנשים איכותיים.
יש לעגן דרישות אלו בהסכמים עם הספקים וקיום המכאזים הנדחים כל העת.
במקביל, לתת להן ביטוי לעלויות הנגזרות מהתניות אלו בתעריפים שקובע המשרד.
הוספת מסגרות שיקום ושדרוגן: בהעדר תקצוב ההולם את הצרכים (ועל אף שרק כ- 40% מהזכאים פוטנציאלית ממשים את זכאותם להפעיל סל שיקום), קיים מחסור גדול, בכמות ואיכות, במסגרות דיור ותעסוקה.
בפועל, ההמתנה הממושכת פוגעת בסיכויי השיקום וגוררת עזיבת רבים את התהליך.
בנוסף, המצב בו הביקוש עולה על ההיצע מנוצל לרעה על ידי הספקים בבחירת המשתקמים הנוחים להם ואי השקעה באיכות השירות.
הפתרון: הפניית תקציבים, עידוד פתיחתן של מסגרות חדשות ומגוונות.
גם בראיית עלות תועלת ,שכן המהלך יביא להפחתת אישםוזים, מניעת הדרדרות וצריכת טיפול.
תעסוקה מגוונת, מכבדת ומותאמת: כיום יש שורה של ליקויים, בהם: מחסור בפתרונות תעסוקה, אין התאמה לאוכלוסיות השונות, אבטלה סמויה, מנגנון התגמול לספקים אינו מעודד אותם ליזום ולפתח.
כמו-כן, המועסקים במפעלים המוגנים מקבלים תמורה של פרוטות ונשללות מהן זכויות סוציאליות. זו אפליה מובהקת ופגיעה במוטיבציה שלהם לצאת לעבוד. נדרש שינוי יסודי.
עבור מי שיוכל לצאת לשוק החופשי יש לבנות תוכניות מותאמות למצבים השונים במציאות התעסוקה כיום וכן ליצור מאגרים של מקומות עבודה.
אולם, אנו דוחים על הסף את ההנחה שכולם יעברו הכשרה ויוכלו להשתלב בשוק החופשי (מזכר 5 השנים וביטול המפעלים המוגנים).
עבור מי שזקוקים לליווי ותמיכה בתעסוקה נדרש להפעיל מערך של תעסוקה מוגנת (המושג מפעלים ארכאי), כולל בתוך מקומות עבודה נורמטיביים, בהם תהיה תעסוקה מוגנת בעבורם.
יש לזכור כי מדובר במחלה תנודתית ויש מי שיאלץ להיפרד מהשוק החופשי ולשוב למסגרת מוגנת.
בכל מקרה נדרש תהליך מוסדר אבחון ייעודי למתמודדי נפש שחסר כיום, ויש לקיימו אחת לתקופה.
גיבוש תוכנית למתמודדים בני הגיל ה-3: כחלק מהתארכות תוחלת החיים, מתמודדים רבים מגיעים לגיל ה- 3.
אולם, אין כיום מענה מותאם בעבורם ואף נשללת מהם המעטפת שליוותה אותם עד כה, וזאת דווקא כאשר רבים מהם נותרים ללא כל תמיכה משפחתית, לאחר מות ההורים והתבגרות האחים.
חובה על המדינה לדאוג להמשך מערך תומך דיורי ותעסוקתי בעבורם.
בהקשר זה אנו קוראים להקמת בית לחיים - מסגרת קבועה בה יכול מתמודד שבשל מצבו אינו יכול לצאת לחיים חופשיים לחלוטין להינות ממסגרת תומכת קבועה בקהילה.
רצף שיקומי ופתרונות בעת החמרה: אנו עדים לתופעה בה מתמודד שמצבו מחמיר זמנית (מחלה המאופיינת בעליות ומורדות) מוצא באופן חד צדדי ממסגרת דיור או תעסוקה כי “אינו מתאים” או מפריע בהתנהגותו.
כאשר גורמי סל השיקום אינם דואגים לרצף על ידי שיבוצו במסגרת חילופית .
התוצאה המצערת היא שחלקם נפלטים מהשיקום והופכים חסרי בית ואחרים נופלים על כתפי המשפחה, שלה יש הכי פחות מיומניות להתמודד ולהכיל את המתמודד הסוער.
הפתרונות הנדרשים:
א. חובה לדאוג לרצף טיפול.
ב. פיתוח מסגרות קלט בהן ישהה המתמודד עד שיתאזן או עד שתמצא מסגרת אחרת בעבורו.
מעמד המשפחה: מסגרות השיקום, לעתים גם צוותי סל שיקום, נוטים למדר את המשפחות ולהתעלם מכוחן המשמעותי בתהליך השיקום.
חשוב שהמשפחה תהייה שותפה בדיוני הסל (אלא אם מתמודד בגיר מתנגד לכך נחרצות) .
יש לעגן בנוהל וכמובן גם לשדר מסר ארגוני באשר לחשיבות שבשיתוף המשפחה.
בנוסף, בהתייחס לסעיף 10 - לא יתכן סטנדרט כפול שבו המשפחה ממודרת אך כאשר מתעוררת בעיה, המערכת מצפה ממנה לקלוט את המתמודד ואף לחפש בעבורו פתרונות שיקום.
מאגר מידע מפורט על כלל מסגרות השיקום: מעין אתר בוקינג שיאפשר למתמודד ומשפחתו לחפש את המסגרת המתאימה לו. אתר כזה יכלול פרטים מלאים על השירות מטעם הספק.
תושת חובה על הספק לעדכן מידע בזמן אמת.
מאגר כזה יהווה כלי מסייע בבחירת מסגרת הולמת, אך גם יחייב את הספקים לעמוד בסטנדרט המוצהר בו ובתחרות מול ספקים נוספים.
גורם ייעודי בשיקום לפניות הציבור (בנפרד מפניות ציבור של משרד הבריאות): בשל הרגישות הרבה ויחסי התלות שיש במערך השיקום בין מתמודד ומשפחתו לבין נותני השירות, יש קושי להתלונן בפני מנהל המסגרת, הבעלים או מנהל אזורי של סל השיקום (שלעתים הוא מושא התלונה). לכן חשוב שיקבע גורם על לקבלה וברור התלונות. מערך כזה יסייע גם למשרד ללמוד על תקלות שמחייבות טיפול.
מרכזי המשפחות: יש לציין לטובה את מרכזי המשפחות אשר ככלל מעניקים שירות ראוי לציון. עם זאת, קיימות עדין מספר בעיות:
א. העדר מענים בפריפריה כמו ביהודה ושומרון, הגליל העליון ורמת הגולן וכן באוכלוסיה הערבית והחרדית.
ב. הנוהג לקיים מכרז אחת ל 5 שנים גורם לטלטלה גדולה כאשר קשר עדין ורב שנים ניתק עת נבחר ספק אחר (כפי שאירע לאחרונה בחיפה, כדוגמה) מומלץ להרחיב את טווח השנים בין מכרז למכרז.
ג. החוק מיועד אומנם רק לבני 18 ומעלה, אך משפחות לילדים מתמודדים נותרות ללא מענה ורצוי לשקול לקלוט גם אותן במסגרת מרכזי המשפחות.
התיחסות לתחלואה משולבת נפשית וגופנית: אנו נתקלים במגמה לצמצם זכאויות כמו גמלת סיעוד (בוטל בינתיים) וחונכות עבור מי שבנוסף על הבעיה הנפשית סובלים גם מתחלואה גופנית משמעותית. יש לשמר את כפל הזכאויות.
לבסוף, החוק במקורו גובש עבור תחלואה כרונית קשה כמו חולי סכיזופרניה, דו קוטביות וכו’.
כיום, טווח התחלואה מגוון מאד ויש חשש שמירב תשומת הלב והמשאבים יוסטו לחולים אלה שגם קל יותר לטפל בהם ולשקמם.
חשוב כמובן שמטופלים אלה יקבלו מענה שיקומי מיטבי ומותאם, אך חלילה שלא על חשבון התחלואה הקשה ולעתים פחות קלה ואופטימית, אשר ללא מענה מקיף ותומך עלולה להדרדר עד כדי סיכון חיים.
תגובות